Vägvisare på liv och död
Smer – Sveriges moraliska kompass för de eviga frågorna
Dödens gränser. Och livets. De finns i sjukhussängen och förlossningssalen. I den blinkande polisbilen. I kyrkbänken.
Men de finns också runt sammanträdesbordet.
Sedan 1985 har Sverige ett medicinskt-etiskt råd, Smer. Som inrättning i sig är det inte märkvärdigare än något annat, i varje land finns statliga organ för att identifiera de aktuella medicinsk-etiska frågorna. Det som gör det svenska unikt är dess sammansättning. I inget annat europeiskt land består rådet av en blandning av experter och politiker, vilket gör att processandet av de etiska utmaningarna kan påbörjas tidigt i riksdagspartierna.
För den som vill följa hur moraliska problemställningar kommit och gått och hur framstegen inom teknik, biologi och medicin ständigt brutits mot frågan om människovärde är Smer en talande tidsspegel.
– Från början diskuterade man tunga frågor om livets början och slut. Det gällde dödskriterier, abort och eutanasi.
Det säger Göran Hermerén, professor i medicinsk etik. Han har varit sakkunnig i Smer sedan starten och är som 80-åring på väg att börja runda av karriären, inklusive uppdraget i Smer.
När han sammanfattar den mer än trettioåriga tidslinjen blir flera saker tydliga:
– I takt med att genetiken gått fram på bred front efter kartläggningen av det mänskliga genomet, har frågor om fosterdiagnostik och andra dilemman som har med människosyn och människovärde tagit plats.
Individens rätt att själv få bestämma över sitt öde har fått starkare ställning, vilket speglar den värderingsförändring som skett i hela samhället
Det betyder inte att abortfrågan blivit inaktuell. Tvärtom handlade Smers senaste utspel, en debattartikel i Dagens Nyheter den 27 februari, om hur nya framsteg inom vården av för tidigt födda minskar utrymmet för sena aborter.
Detta innebär svåra etiska överväganden i de fall då ett foster visar livstecken efter sen abort. Smer vill se en utredning om huruvida dagens livsduglighetsgräns kan ersättas med en fast veckogräns.
Den stora förskjutningen över tid gäller dock synen på individen.
– Autonomin är det stora framväxande temat. Individens rätt att själv få bestämma över sitt öde har fått starkare ställning, vilket speglar den värderingsförändring som skett i hela samhället, säger Göran Hermerén.
En annan stor förändring är synen på reproduktion. Det menar Barbro Westerholm, 85, riksdagsledamot för liberalerna och en av rådets politiska medlemmar.
– När provrörsbefruktning kom på 80-talet tyckte man att det stod för en teknifiering. Assisterad befruktning har gått från att bara vara tillåten när det gäller spermiedonation, via äggdonation där ena föräldern måste vara biologisk förälder, till uppfattningen att det inte är så viktigt. Ökad kunskap och en annan syn i samhället i stort har gjort att det som från början kändes tekniskt och främmande nu känns naturligt.
Både Göran Hermerén och Barbro Westerholm tror att dödshjälp är nästa stora ämne för omprövning. Frågan har länge varit en av de mest laddade.
– I dödshjälpsfrågan har människors känsla oftast varit ”nejnejnej”. Nu vill allt fler kunna bestämma själva när livet håller på att gå mot sitt slut. Lägger man Smers årsrapporter från 90-talet, 2008 samt 2017, där frågan nämns, ser man en tydlig förskjutning, säger Barbro Westerholm.
Som Göran Hermerén konstaterar är dödshjälp, trots värderingsförskjutningen, en fråga där det finns stora meningsskiljaktigheter mellan olika grupper i samhället.
– Där kan man tydligt se hur det framväxande kravet att själv få bestämma över sitt liv, inklusive dess slut, och den klassiska medicinska principen att lindra lidande står mot principen att livet är ”heligt” och att det i vart fall inte är läkarens uppgift att hjälpa patienter att dö.
Inte för inte kallas det ibland för rashygien via bakdörren
Till de banbrytande men etiskt komplicerade framstegen hör också kartläggningen av det mänskliga genomet och genredigeringen som därmed blivit möjlig. Med den kan man förhindra och bota sjukdom, men också göra att sjukdom inte längre förs vidare till kommande generationer och i förlängningen genomföra andra ”förbättringar” av människan.
Inte för inte kallas det ibland för rashygien via bakdörren.
Det är inte bara tekniken som styr diskussionerna. I takt med krympande välfärd ger resursfrågan allt oftare upphov till etiskt känsliga val.
– Hela sjukvårdspanoramat förändras när allt fler blir allt äldre. Så länge vårdens resurser räcker till alla har vi inga svåra etikproblem när det gäller fördelning. Det är först när vi inte har det som frågorna blir akuta. Vem ska få vård, vem ska vänta och vem ska klara sig själv? säger Göran Hermerén.
Den 12 april släppte Smer en rapport, orsakad av effektivitetskraven i vården och av de omdiskuterade styrmodeller som sjösatts för att kunna leva upp till målen. I rapporten presenteras en mall för etisk analys av olika styrmodeller.
Att de medicinsk-etiska frågorna förändrats är inte märkligt. Men har de blivit svårare?
– De har alltid varit svåra, säger Barbro Westerholm, med ett liv i socialpolitikens tjänst bakom sig.
Hon minns när de första p-pillren kom, 1959. Då förskrevs de för att användas vid menstruationsproblem. Sedan växte trycket från kvinnor som upptäckt ett läkemedel som gjorde att de kunde välja när de ville ta på sig ett föräldraskap.
– I ena vågskålen låg kvinnors vilja till självbestämmande, i andra låg frågan om det rätta i att hormonbehandla människor år efter år med läkemedel.
Artificiell intelligens, fosterdiagnostik, befolkningsutveckling. Framtidens etiska utmaningar knackar redan på dörren. För Smer gäller att både hålla takt med forskningsutvecklingen, lyssna av människors värderingar och självständigt bearbeta de stora moraliska frågorna.
Som organisation är Statens medicinsk-etiska råd litet; tre personer arbetar på kansliet. Som begrepp bland allmänheten är det inte särskilt välkänt. Men för lagstiftningen kan det ha stor betydelse, som i hur embryodonation är tillåten sedan första januari i år.
Framför allt är Smer viktigt som ett av de många zoner där vår kollektiva etiska kompass mejslas ut.
Göran Hermerén ser ljust på framtiden för etikens status i offentligheten.
– Etiken blir mer och mer integrerad i diskussionen. Det handlar inte bara om kunskapsläget just nu utan om vad vi vill uppnå och undvika i framtiden. Den stora övergripande frågan är ”Vad vill vi överlämna för samhälle och värld till framtida generationer”.
