Personal saknade utbildning – patienten dog

helskärm

Ett felaktigt grepp på ett operationsverktyg orsakade en kraftig blödning i halsen på en patient i Trollhättan i höstas. Patienten avled senare och nu lex Maria-anmäls händelsen, rapporterar Bohusläningen.

Patienten kom in akut till Norra Älvsborgs länssjukhus (Näl) med ett blödande magsår och det beslutades att en gastroskopi skulle göras. Under ingreppet användes dock ett ny sorts verktyg som personalen inte hade fått utbildning på. Verktyget fastnade därför och orsakade en kraftig blödning när det drogs loss.

Patienten opererades då akut, men avled tio dygn senare av ett hjärtstopp. Enligt sjukhusets utredning var patienten svårt sjuk, men fick en försämrad prognos av det större akuta ingreppet.

Sjukhuset har sedan dess ändrat sina rutiner kring införandet av nya verktyg.