Adil, 8, dog – sjukhuset utredde aldrig sin roll
Föll från berg – utredning inleds efter Aftonbladets granskning
Publicerad 2024-02-18
Adil, 8, dog i mars 2022 efter ett fall från ett brant berg på Sjumilaskolan i Göteborg.
Några dagar efter Adils död lämnade hans familj in ett formellt klagomål på Sahlgrenska sjukhuset.
Men först efter Aftonbladets granskning – ett och ett halvt år efter Adils död – inledde sjukhuset en omfattande utredning av vad som hände.
Adil, 8, föll i mars 2022 handlöst från ett brant berg på Sjumilaskolan i Biskopsgården.
I en rad granskningar har Aftonbladet avslöjat flera brister i både skolans och sjukvårdens hantering:
Ambulansen dröjde en timme. I journalerna ändrades uppgifterna om Adils olycka från att han ramlat från ett litet berg med huvudet i asfalten, till att han snubblat i en asfaltslänt. Övervakningen efter röntgen – minuterna före pojkens hjärtstillestånd – kan ha varit bristfällig, och han fick inte en av de lediga platserna på neurointensiven, vilket enligt flera läkare kunde räddat hans liv.
När en familjemedlem därefter frågade en läkare på Sahlgrenska om brister i deras hantering, svarade läkaren i ett samtal som spelades in:
– Jag hör att ni inte riktigt litar på svenska myndigheter.
Först efter Aftonbladets granskning i november förra året inledde Sahlgrenska sjukhuset en omfattande granskning av hela förloppet, efter att familjen med stöd i Aftonbladets granskning skickat in ett klagomål på vården.
– Klagomålet berör hela vårdförloppet och då beslutade vi att vi tar ett större grepp och gör en utredning av hela förloppet. Vi svarar på alla klagomål som kommer in, säger Sahlgrenskas chefsläkare Anneli Fagerberg.
Men det håller familjen inte med om.
Skickade in klagomål
Bara några få dagar efter Adils död i mars 2022 skickade Adils familj in ett formellt klagomål på hela vårdförloppet, visar två avvikelserapporter som Aftonbladet tagit del av. Klagomålen omfattar både tiden det tog att få en ambulans, felaktigheter i journalerna på Sahlgrenska samt händelser inne på sjukhuset. Klagomålen skickades in till SOS Alarm, som i sin tur skickade vidare till regionhälsan som första instans.
Per Gyllén är chefsläkare på regionhälsan, som hanterar den prehospitala vården, som till exempel samtal till 1177 och 112. Han tillsatte då en utredning med en stab på fem personer som tittade på varför pojken fick vänta en timme på ambulans.
Den 5 maj 2022 informerade han i ett telefonsamtal Sahlgrenskas chefsläkare Anneli Fagerberg om familjens klagomål.
– Det är inskrivet i avvikelserapporten att jag varit i kontakt med chefsläkaren på barnsjukhuset. Det vore osannolikt om vi pratade om något annat än det som står i avvikelsen, säger han.
Anneli Fagerberg på Sahlgrenska valde dock att inte ordentligt granska familjens inkomna klagomål. I stället samlades berörda läkare kort efter Adils död för att gå igenom förloppet.
– Där diskuterade man händelseförloppet och kom inte fram till att man hade kunnat göra något annorlunda, säger Anneli Fagerborg.
Finns det något som indikerar att den genomlysning ni gjorde då inte var tillräcklig och att sjukvården gjorde något fel?
– Inte som jag känner till. Men den här andra metoden som används nu, händelseanalys, den pågår nu och jag kan inte föregå det resultatet.
”Har ignorerat det här”
Adils mamma Wafaa är kritisk till att sjukhuset inte genomförde den här utredningen redan för ett och ett halvt år sedan, som de borde ha gjort. Hon är både arg och besviken att de har tagit kontakt med henne först nu för att intervjua henne om hur hon upplevde vården som Adil fick, vilket har rivit upp sår.
Sjukvården borde de ha gjort redan från början, kort efter Adils död, tycker hon.
– Sjukhuset har gjort fel. De har helt ignorerat det här, säger hon.
Kort efter Adils död lovades Wafaa psykologiskt stöd från sjukvården, enligt journalerna. Ett halvår efter Adils död hade hans mamma fortfarande inte kontaktats av en kurator.
Adils storebror Emran, 15, var först mycket ledsen efter sin brors död, och sen har det övergått till att han också varit arg för att Adil inte får upprättelse.
– Jag är väldigt besviken. Det känns som att man inte kan lita på sjukhuset efter det här, säger han.
Trodde på hjärnskakning
Aftonbladets granskning av Adils dödsfall har avslöjat att ambulansen dröjde en timme. Nya dokument avslöjar nu att skälet till att ambulansen dröjde var att alla ambulanser i hela Göteborg var upptagna.
”Med tanke på belastning kunde inte ambulans tilldelas tidigare”, står det i ambulansverksamhetens händelseanalys som genomfördes redan 2022.
I regionhälsans analys framgår att sjuksköterskorna som svarade på samtalet hade kunnat ställa andra frågor om pojkens olycka till skolpersonalen, bland annat om hur skadan uppstått och inte bara om pojkens medvetandegrad.
Analysen kommer fram till att sjuksköterskan inte redan under ett inledande samtal ska bestämma sig för en diagnos. I det här fallet sa sjuksköterskan att Adil antagligen bara fått en hjärnskakning och att familjen lika gärna kunde skjutsa honom till en vanlig vårdcentral.
När han väl var i ambulansen förlorade han medvetandet och nio timmar efter fallet från berget på skolgården fick Adil hjärtstillestånd.
