Därför kraschade Spanair-planet

”Vi borde fråga oss om vi inte sätter för stor press på piloterna”

Flygplanet förlorade höjd kort efter starten, kraschade – och exploderade.

154 personer – däribland en svenska – miste livet i olyckan.

Ett fel i ett elektriskt relä och misstag av piloterna tros vara några av orsakerna till katastrofen i Madrid förra året, enligt en rapport som publicerades i går.

– Vi borde fråga oss om vi inte sätter för stor press på piloterna, säger Eduardo Gavilán, talesman för pilot-organisationen Copac, till El Pais.

Den spanska haverikommissionen, Ciaiac, släppte den 96-sidiga rapporten på måndagen, cirka ett år efter kraschen på flygplatsen Barajas i Madrid.

Rapporten – som inte är den slutgiltiga redogörelsen från kommissionen om olyckan – pekar på en serie fel som tros ligga bakom haveriet, skriver El Pais och El Mundo.

Data från flygplanets ”svarta lådor” tyder bland annat på att de bakkantklaffar på vingarna – ”flaps” – som ska ge flygplanet extra lyftkraft vid start, inte var utfällda när olyckan inträffade.

Allvarligt fel upptäcktes inte

Klockan 13.25 den 20 augusti förra året förbereder sig besättningen på flight JK5022 med destination Gran Canaria för start när piloterna får en indikation från sond på planets utsida om överhettning. Planet körs tillbaka och en mekaniker stänger av den icke fungerande sonden och beslutar att planet kan starta ändå.

Överhettning hade registretats vid ett antal tillfällen tidigare under dagarna före olyckan.

Den icke fungerande sonden utgjorde i sig inte ett allvarligt problem, men kan ha döljt ett mycket allvarligare fel: att ett elektriskt relä som styr vitala system i flygplanet kan ha varit trasigt.

Men det misstänkta allvarligare felet upptäcktes inte, och planet rullade ut på startbanan igen.

Klockan 14.23 är planet återigen på väg att starta. Men data från planets ”svarta lådor” visar att flapsens utfällning är 0 grader – vilket är en felaktig konfiguration vid start. Och piloterna har inte upptäckt att flapsen är felaktigt inställda.

– Efter att ha startat motorerna gås ”after start-checklistan” igenom och piloterna förbigår punkten om att verifiera flapsens inställning därför att kaptenen i det ögonblicket säger till co-piloten att han kommer att be om tillstånd för att påbörja taxningen ut till startbanan, skriver haverikommissionen i rapporten, enligt El Pais.

”Högst osannolikt”

Några sekunder tidigare, klockan 14.22.06, anger co-piloten Francisco Javier Mulet, 31 – som var den som styrde planet vid starten – en sekvens som i teorin bör innebära att flapsens inställning verifieras.

Men enligt den spanska haverikommission är det ”högst osannolikt” att co-piloten faktiskt verifierade flapsens inställning.

– De fysiska bevisen och de data som registrerats av färdskrivaren motsäger det som man hör co-piloten säga i ljudregistratorn. Så som systemet med flaps/slats fungerar är det högst osannolikt att de indikatorer som tar emot information direkt från sensorerna på flapsen visade 11 grader om flapsen var tillbakafällda, skriver haverikommissionen.

Enligt myndigheten är det troligt att co-piloten drog sekvensen från minnet utan att kontrollera indikatorerna och att kaptenen Antonio García Luna, 39, inte kontrollerade att flapsen var korrekt inställda.

När planet sedan accelererade längs startbanan slog det automatiska varningssystemet – Take Off Warning System, TOWS – inte larm om att flapsen inte var utfällda.

Enligt haverikommissionen kan det misstänkt trasiga reläet ha legat bakom att TOWS inte fungerade. Reläet misstänks också ha legat bakom felet i sonden som piloterna upptäckte innan förberedelserna inför det första startförsöket.

När planet, en MD-82 med 166 passagerare och sex besättningsmedlemmar ombord, lyfter från startbanan klockan 14.24.10, är flapsen inte utfällda, samtidigt som vinden blåser i samma färdriktning som planet, vilket ytterligare försvårar starten.

”För stor press på piloterna”

Fyra sekunder efter att planet lämnat startbanan börjar styrspaken vibrera, vilket indikerar att planet förlorar lyftkraft.

– Stall, stall, stall, (överstegring), säger den mekaniska rösten.

– Motorhaveri? säger co-piloten till kaptenen.

– Hur stänger man av rösten!?, skriker kaptenen sedan.

Flygplanet befinner sig på 7,6 meters höjd när besättningen pressar fram spaken för att öka motorkraften till max. Av okänd anledning leverar den högra motorn mindre kraft än den vänstra, skriver El Mundo.

Flygplanet stiger till tolv meter, sedan vrider det ut mot höger, faller mot marken, kraschar, och exploderar. 154 människor mister livet. 18 personer – däribland tre minderåriga – klarade sig undan lågorna med svåra skador.

Rapporten lägger inte ansvaret för haveriet på besättningen, skriver El Pais.

– Det är uppenbart att piloterna var övertygade om att flapsen var rätt inställda, säger Eduardo Gavilán vid pilot-organisationen Copac.

– Ett flyghaveri orsakas av en serie fel. Det orsakas inte av att piloten gör fel, utan av många olika anledningar. Och det var fallet här, säger ordföranden för pilotfacket Juan Carlos Lozano till El Pais.